病歴確認項目
あなたの過去の病歴と現在の健康状態について御確認下さい。
該当する項目があると、医師の診断が必要になります。
当店より書類を送りますので、診断を受けたあと書類をクラブドゥに提出して下さい。
■現在妊娠中である。または妊娠の可能性がある。
■日常、習慣的に投薬または市販された薬品を使用している。
■45歳以上の方で、一日一箱（20本）以上喫煙する。
■45歳以上の方で、コレステロール値が高い。
以前に以下の病気にかかったことがある、または現在かかっていますか。
■心臓系の疾患
■高血圧症
■不整脈、頻脈
■異常な息切れ
■慢性の気管支炎、または持続性の胸の病気
■ぜんそく（運動中にのみ発生するものも含む
■肺気腫、結核などの重い肺障害
■その他の胸の疾患
■気胸
■胸（心臓や肺）の手術
■花粉症あるいはアレルギー症状の激しい発作
■耳の病気、聴覚障害、平衡感覚障害
■慢性の副鼻腔炎
■飛行機内、または高地などでの耳の気圧障害
■失神、ひきつけ、けいれん、または一時的な意識喪失
■てんかん
■その他脳や脊髄の障害
■出血のその他の血液障害
■糖尿病
■極度の閉所恐怖症
■慢性の腰痛
■減圧症などのダイビング障害
■麻薬、薬物依存、アルコール依存
■現在、医師の元に通院している。または慢性の病気がある
■上記の他、言及していない最近の手術や病気、怪我などがある