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コース受講のお申込み

オープンウォーターダイバーコース受講のお申込みはこちらからお願いいたします。
ご予約日程内容を確認させていただいた上で、スタッフよりメールにてご連絡いたします。

*マークは必須入力項目です。

受講キット *

受取方法 

※郵送の場合送料無料(但し代引手数料432円が必要です)

受取希望日 

受取の来店日または郵送の到着希望日をご選択下さい。
受講キット受取時に登録料10,000円(税別)が必要です。
受講日までに自宅学習を済ませておく必要がありますので、少なくとも受講初日の一週間前までに受講キットをお受け取り頂くようにお願いいたします。

講習希望日程
第1希望 *
●学科(1)

●学科(2)+プール実習

●海洋実習

※海洋実習日の前日の夜に大阪から串本へ出発します。
ご選択された海洋実習日を含む2日連続の受講になります。
2日目を別の日程でご希望の場合は備考欄にご記入下さい。

講習希望日程
第2希望 *
●学科(1)

●学科(2)+プール実習

●海洋実習

※海洋実習日の前日の夜に大阪から串本へ出発します。
ご選択された海洋実習日を含む2日連続の受講になります。
2日目を別の日程でご希望の場合は備考欄にご記入下さい。

お名前 *
フリガナ
ローマ字 *

※ヘボン式でご記入ください。

ご住所 *

※丁番地を必ずご記入ください。

電話番号 *
メールアドレス *

生年月日 *

※未成年者の方は親権者の同意が必要になります。

性別 *
レンタル器材準備のためお聞かせ下さい *

身長 cm

体重 kg

足サイズ cm

視力

病歴確認 *

あなたの過去の病歴と現在の健康状態について御確認下さい。

病歴確認項目

あなたの過去の病歴と現在の健康状態について御確認下さい。
該当する項目があると、医師の診断が必要になります。
当店より書類を送りますので、診断を受けたあと書類をクラブドゥに提出して下さい。

■現在妊娠中である。または妊娠の可能性がある。
■日常、習慣的に投薬または市販された薬品を使用している。
■45歳以上の方で、一日一箱(20本)以上喫煙する。
■45歳以上の方で、コレステロール値が高い。

以前に以下の病気にかかったことがある、または現在かかっていますか。

■心臓系の疾患
■高血圧症
■不整脈、頻脈
■異常な息切れ
■慢性の気管支炎、または持続性の胸の病気
■ぜんそく(運動中にのみ発生するものも含む
■肺気腫、結核などの重い肺障害
■その他の胸の疾患
■気胸
■胸(心臓や肺)の手術
■花粉症あるいはアレルギー症状の激しい発作
■耳の病気、聴覚障害、平衡感覚障害
■慢性の副鼻腔炎
■飛行機内、または高地などでの耳の気圧障害
■失神、ひきつけ、けいれん、または一時的な意識喪失
■てんかん
■その他脳や脊髄の障害
■出血のその他の血液障害
■糖尿病
■極度の閉所恐怖症
■慢性の腰痛
■減圧症などのダイビング障害
■麻薬、薬物依存、アルコール依存
■現在、医師の元に通院している。または慢性の病気がある
■上記の他、言及していない最近の手術や病気、怪我などがある

該当ありにチェックされた方は病歴内容をご記入下さい。
備考
同意確認 *

1.お名前、ご住所などの個人情報は個人の同意無く第三者に開示はいたしません。
2.メールで連絡が取れない場合は、電話による確認をとらせていただく場合があります。